Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania*	
Własnoręczny podpis	
1 						
Osoba, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście, jest uprawniona do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata.	
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania*	
Własnoręczny podpis	
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23						
24						
25						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania*	
Własnoręczny podpis	
26						
27						
28						
29						
30						
31						
32						
33						
34						
35						
36						
37						
38						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania*	
Własnoręczny podpis	
39						
40						
41						
42						
43						
44						
45						
46						
47						
48						
49						
50						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania*	
Własnoręczny podpis	

						

						

						

*  miejsce stałego zamieszkania obejmuje: nazwę miejscowości (wieś, miasto), nazwę ulicy, numer domu i mieszkania. Numer kodu pocztowego jest nieobowiązkowy.