Author: pawel

Załącznik nr 3 
d do Uchwały Nr XXXV/345/09
Rady Miejskiej w Słubicach 
z dnia 17 czerwca 2009 r. 

Oznaczenie organu prowadzącego 		         ……………..…...dnia……………. 
     (adres/siedziba)					     (miejscowość) 

Rozliczenie dotacji otrzymanej z budżetu Gminy Słubice

Nazwa i adres niepublicznej szkoły, przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego ………………………...……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..……

I. Rozliczenie za miesiąc…………………. 

1.Liczba uczniów według stanu na dzień 20 danego miesiąca ……………….…………

2.Otrzymana kwota dotacji za miesiąc ……………………………………….…………….

3.Wartość dotacji dla liczby uczniów, jak w punkcie 1…………………………………….

4.Wysokość nadpłaty/niedopłaty* ……………………….……………………………..……
   * niepotrzebne skreślić

II. Informacja o uczniach uczęszczających do niepublicznej szkoły, przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego, niebędących mieszkańcami Gminy Słubice w miesiącu ……………………………….

Lp. | Nazwisko i imię ucznia | Adres zamieszkania | Nazwa gminy, której mieszkańcem jest uczeń

III. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych z prawdą oświadczam, że przedłożone przeze mnie powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

…………………………………………
 (podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania organu prowadzącego)